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Hemorróidas

DOENÇA HEMORROIDÁRIA

Hemorróidas são um conjunto de vasos sanguíneos que estão presentes na região anal em todos os seres humanos. Porém pode-se tornar incômoda sendo então chamada de doença hemorroidária. Acometendo mais de dez milhões de pessoas nos Estados Unidos, tem prevalência em mais de 4% da população sendo que mais de 1/3 procura atendimento médico principalmente entre 40-65 anos de idade.

Algumas condições aumentam a chance de distúrbios hemorroidários como doenças inflamatórias intestinais e gravidez. A maioria dos autores aceita que uma dieta pobre em fibras causa diminuição do calibre das fezes o que resulta em esforço evacuatório. Este esforço causa ingurgitamento das veias hemorroidárias devido à diminuição do fluxo do sangue nessa região. A gravidez, o demorar-se no toilet para evacuar (lendo revistas, etc...) também causam essa alteração do fluxo de sangue. A idade e enfraquecimento das estruturas de apoio local facilitam também o prolapso podendo ocorrer eventualmente na 3a década de vida. Hipertensão venosa portal, apesar de tudo, não aumenta a freqüência de doença hemorroidária, tampouco varizes retais.

Os sintomas hemorroidários podem ser até divididos quanto a topografia da doença - interna, externa ou mista.

As hemorróidas internas causam sangramento não doloroso com o ato evacuatório. Podem também secretar muco quando apresentam componente prolapsante associado a escape fecal microscópico levando a dermatite local que pode levar ao prurido.

 Os sintomas das hemorróidas externas tem duas apresentações. A trombose aguda que é súbita e associada a evento singular como esforço físico, constipação ou quadros diarréicos ou mesmo traumas sexuais. São situações dolorosas devido a distensão rápida da pele devido ao trombo e ao edema. A dor dura cerca de 7 a 14 dias e conforme o trombo desaparece os sintomas também o fazem porém a pele distendida persiste transformando-se no que chamamos de plicoma - uma sobra de pele. Eventualmente o trombo pode erodir o tecido associado e sangrar. A recorrência pode ocorrer em torno de 40-50% das vezes no mesmo local caso não seja feita a retirada da vaso sanguíneo comprometido. Hemorróidas externas ou seus plicomas podem dificultar a higiene local causando prurido e ardor. O tratamento, principalmente o cirúrgico, deve ser realizado apenas quando o paciente queixar-se do quadro hemorroidário por pior que pareça. É importante que se entenda que as hemorróidas não são varizes deste local e sim um agrupamento de vasos sanguíneos, tecido muscular liso e tecido conectivo e seu sangramento é arterial e não venoso. As hemorróidas internas são cobertas por epitélio colunar e as externas por epitélio escamoso. As hemorróidas externas são inervadas por ramos do pudendo e plexo sacral enquanto as internas não possuem ramos somáticos e portanto não causam dor. As hemorróidas internas tem 3 coxins principais que são lateral esquerda, posterior direita e anterior direita. Mamilos acessórios podem ser encontrados nos espaços entre esses principais coxins.

EXAME CLINICO: O exame inspecional gentil permite a visualização das hemorróidas externas e internas inclusive. O toque retal pode determinar áreas enduradas ou ulceradas e o momento pode ser aproveitado para o exame prostático digital. Hemorróidas são estruturas vasculares macias e usualmente não são palpáveis pelo toque. A anuscopia pode ser realizada para averiguar as hemorróidas internas e os prolapsos podem ser evidenciados com manobra de Valsava. Sigmoidoscopia (rígida ou flexível) tem utilidade na avaliação de doenças mais proximais.

TRATAMENTO CLINICO: 1 - aumento da ingestão de fibras e líquidos 2 - orientação de hábitos evacuatorios 3 - psyliumm (sementes) diminui a incidência de sangramentos e dor comparado com placebo 4 - toilet não é biblioteca 5 - ha limitação dos laxativos, cremes, supositórios, pomadas e hidrocortisonas ou AINH 6 - banhos em banheiro mornos aliviam a dor e relaxam o espasmo esfinterico. gelo alivia a dor da trombose. banhos de assento podem ajudar se forem largas e não comprometerem o retorno venoso comprimindo as pernas. Apos 1 mês de tratamento conservador sem sucesso opta-se por tratamento mais agressivos porem deve-se ter o cuidado de tratar os sintomas e não a aparência. Gestantes após o parto tende e regredir nos sintomas. HIV e doenças proctológicas tem associação e cuidados com CD4 < 200celulas/mm3 pois a cicatrização e muito comprometida Procedimentos não operativos (escleroterapia, ligadura elástica, congelamento por dióxido de carbono, dilatação de Lord) são primeira linha em hemorróidas de I e II grau que não respondem a terapia. Ligadura elástica tem boa aceitação nos estados unidos porém o procedimento de Lord não devido rutura não calibrada de fibras do aparelho esfinterico.

CIRURGIA: A cirurgia deve ser realizada com bastante cuidado pois apesar de parecer uma cirurgia de porte menor, as técnicas são variadas e a combinação adequada delas faz a diferença entre o sucesso e o fracasso do procedimento. O envio da hemorróida para biópsia não é rotineira quando o procedimento é feito por cirurgião ano-retal experiente.

TIPOS DE TRATAMENTO CIRURGICO:

Laser - sem evidencia cientifica de ser melhor que a incisão a frio ou eletrocautério.

PPH - uso principalmente em hemorróidas internas com bons resultados e menor uso de narcóticos. Não afeta o tecido externo porem há melhora do quadro externo devido decréscimo do fluxo sanguíneo local. O uso associado com remoção de plicomas tem mostrado bons resultados com recorrência maior do que a cirurgia aberta (3%) técnicas não operativas (30-50%) em 5-10 anos .